講演会/イベント名 *

希望日*

予定時間 *

場所・会場 *

場所・会場（最寄り駅）*

御所属 *

担当者名 *

姓 名

ご連絡先（TEL) *

ご連絡先（メールアドレス） *

講演会テーマ/イベントの趣旨 *

講演ご依頼のきっかけ

講演のタイムライン

予定参加人数

講演希望者 （希望する講演テーマに合わせて、こちら側から提案させて頂く事も可能です。） *

なるべく、ご指定に沿ってのご調整をさせていただきますが、 時期等によりご期待に添えない場合もありますことをご了承ください。

–なし–代表理事　今村久美 共同創設者（高交渉外部）　竹野優花 新サービス開発事業部　今村亮 高校企画運営事業部　鶴賀康久 広報・ファンドレイジング部　原口あゆみ 総務・経営管理部　横山鷹太郎 大学生インターンスタッフ その他（ご要望があれば備考欄にご記入下さい）

謝礼金額 *

通常、代表理事講演は10万円、他講師に関しては5万円とさせていただいておりますが、 ご予算に応じて検討させていただければ幸いです。まずはご相談くださいませ。

会場設備について

準備していただけるものに、全てチェックをお願いします。

プロジェクタ

ノートPC

ＤＶＤ再生プレイヤー

資料配布について

カタリバからの広報資料の配布はできますでしょうか？

–なし–可能 不可能 要調整

カタリバの書籍販売について

カタリバの書籍「カタリバという授業」の販売はできますでしょうか？

–なし–可能 不可能 要調整

寄付やサポーター募集について

カタリバの活動への寄付やサポーター（継続支援会員）の募集はできますでしょうか？

–なし–可能 不可能 要調整

アンケートについて

講演についてのアンケートを記名式（任意）でとらせていただくことは可能でしょうか？

–なし–可能 不可能 要調整

他の出演者

他に出演者の方がいる場合は、お名前と合計人数をご記入ください。

備考

その他、何か質問やご要望がございましたら、ご記入ください。